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| 睡眠与觉醒障碍的临床类型及治疗（一） |
一、失眠症
失眠（insomnia）是指持续相当长时间对睡眠的质和量不满意的状况。不能把一般认为的正常睡眠时间作为诊断失眠症的主要标准，因为有些人只需很短时间的睡眠，就感到全身舒适，头脑清晰，精力充沛，且并不认为自己是失眠患者。对失眠的忧虑和恐惧心理可形成恶性循环，从而使症状持续存在。
该症包括入睡困难和睡眠维持困难，儿童期少见，多见于青少年期。国内尚缺乏有关失眠症的流行病学资料，国外的调查资料表明10％～20％的青少年有睡眠障碍。
（一）发病原因
失眠是精神科常见的临床症状，发生的原因很多，常见的原因如下。
1.心理因素 各种原因引起的焦虑紧张、恐惧害怕、悲观抑郁、思虑过度。
2.社会因素 社会适应能力差，人际关系紧张；个人工作、学习、生活中的挫折和失败，如今工作方面不顺利、单位不景气、面临下岗；学习方面的考试成绩欠佳、考前焦虑；日常生活中的失恋、亲人亡故、个人损失等，均可造成心理问题，引起失眠。
3.家庭环境因素 家庭关系紊乱、家庭不和、家庭成员酗酒、亲子关系不佳等；家庭中睡眠环境杂乱、灯光太亮、噪声、震动、卧室温度不良及环境变迁难以适应等。
4.躯体因素 躯体不适、过饥、过饱、疼痛、慢性躯体疾病等。
5.睡眠节律紊乱 昼夜轮班、时差反应、经常熬夜等。
6.物质或药物因素 睡前饮用浓茶、咖啡、兴奋药及滥用催眠药物等。
7.其他因素 继发于某些精神障碍，如各类神经症、情感性精神障碍、精神分裂症、躯体及器质性精神障碍等。
（二）临床表现
在失眠者之中，难以入睡是最常见的主诉，其次是维持睡眠困难和早醒，病人的临床表现通常是以上情况并存。以入睡困难为主的患者，害怕夜幕降临，害怕上床休息，就寝前表现烦躁、焦虑、紧张，辗转反侧难以入眠，并经常过多地考虑如何得到充足的休息，个人问题、健康状况及失眠引起的不良后果。失眠者常试图以服药或饮酒来应付自己的紧张情绪，清晨常有头脑昏沉、全身乏力之感；白天则感到抑郁、紧张、担心、易激惹及对自身健康的过分关注。如果一个人反复失眠，他就会对失眠越来越恐惧并担心其后果，久而久之，就形成了一个恶性循环，使得失眠者的问题持续存在。
国际疾病分类（第10版）（ICD-10）认为诊断失眠症应符合以下几点。
1.主诉为入睡困难，或是难以维持睡眠，或是睡眠质量差。
2.这种睡眠紊乱每周至少发生3次并持续1个月以上。
3.日夜专注于失眠，过分担心失眠的后果。
4.睡眠量和（或）质的不满意引起了明显的苦恼或影响了社会及职业功能。
要确诊失眠症，以上临床特征是必需的。如果失眠是基本症状或长期严重的睡眠障碍使患者把失眠看作是基本症状时，即使存在其他精神症状，如焦虑、抑郁、强迫、恐惧等，也不能否定失眠症的诊断。总之，失眠是一种临床症状，发生的原因很多，尤其是当作为其他功能性或器质性精神障碍的伴随症状时，应正确分析，做出恰当的处理。
（三）心理治疗
对于失眠症患者，应详细询问病史，了解引起失眠的原因，有针对性地开展心理行为指导，往往会起到较好的效果。
1.支持性心理治疗 医务人员应热情接待患者，应善于倾听和诱导，对患者的痛苦和躯体不适表示同情和关注，把握时机积极与患者进行心理沟通，取得患者的信任，以增加患者对心理治疗的依从性，提高治疗效果。应深入细致地了解患者深层次的心理问题，详细分析引起失眠的诱因，解除患者的心理负担，使其从不良的情绪状态中解脱出来，将失眠处理在急性阶段，避免形成恶性循环而引起习惯性失眠。对于已经形成习惯性失眠的患者，在详细了解病史的基础上，详细分析患者的心理状况，看其是否在工作、学习、家庭及社会生活中存在持久的精神应激因素，如涉及患者的隐私问题，医生应恪守职业道德，严格为患者保密。针对引起失眠的各种原因，医生可用心理学的原理和方法进行解释、疏导，使患者逐渐理解失眠的原因和性质，树立其战胜疾病的信心，消除心理障碍，增强社会适应能力，重建顺应社会和自身特点的行为模式。
2.睡眠卫生教育对于失眠症患者，应根据引起失眠的原因，做好以下几点。
（1）创造良好的睡眠环境：睡眠条件的好坏对睡眠可产生一定的影响。因此应尽量改善睡眠环境，卧室幽静，避免噪声，保持室内空气清新，光线暗淡，温度适宜；卧铺适宜，干净卫生；睡前避免参加兴奋性的活动，不要饮用茶、咖啡及其他易引起兴奋的药物等。良好的睡眠环境对改善睡眠可起到积极的促进作用。
（2）培养良好的睡眠习惯：正常人的睡眠和觉醒总是很有规律的，即昼夜之间大脑的兴奋和抑制有一定的节律性，这就是自身生物钟作用的缘故。如果由于种种原因使这种生物节律失控，就会出现睡眠和觉醒功能紊乱，表现夜晚失眠，白天昏昏沉沉。因此，合理安排作息时间，培养良好的睡眠习惯，对改善睡眠非常必要。第一，应养成规律的生活习惯，晚上按时休息，睡前保持心情平静，清晨或白天应保持适当的体育活动，活动量应据自身的体质及年龄情况而定，应量力而行，适可而止，中青年人可选择跑步及各种球类活动，老年人可适当参加散步、打太极拳及气功锻炼；第二，是保持平衡愉快的心境，对过去、现在和未来应有正确的态度，避免沉浸在对过去挫折的痛苦回忆和对未来的幻想之中，应脚踏实地、一步一个脚印地去面对现实生活，保持心理平衡，逐步建立良好的睡眠习惯；第三，睡眠时间因人而异，对自身的睡眠情况应有正确认识，只要没有严重的睡眠不足感，就不必为睡眠时间较短而担心，每个人的睡眠都呈一定的周期性变化，并非每晚都睡的一样好，只要自我感觉良好，即使一连几个晚上休息欠佳，对自身身体状态也不会有大的影响。因此，对自己睡眠情况应有一个适切的态度，不要为偶然的失眠现象而担忧，只有这样，才能预防或改善失眠状态。
3.放松疗法又称松弛疗法、放松训练，是指通过训练使患者学会有意识的控制自身的心理生理活动，降低唤醒水平，以改善机体功能紊乱。对顽固性失眠症患者，可与生物反馈治疗技术相结合，可起到较好的效果。
4.刺激控制训练属行为疗法的范畴。是一套帮助失眠者减少与睡眠无关的行为和建立规律性睡眠－觉醒模式的程序。具体做法是：①把床当作睡眠的专用场所，不在床上从事与睡眠无关的活动，如读书、看报等，只有在睡眠时才上床；②若上床15～20分钟不能入睡，则应立即起床去另外房间，等又有睡意时方可回到床上；③无论夜间睡眠如何，早上应准时起床；④白天绝不能卧床不起或上床睡觉。只要坚持按以上程序执行，睡眠会逐渐改善。
5.其他疗法据患者失眠的情况，可适当选用暗示疗法，适合于暗示性较强的失眠症患者，通常选用某些营养药物，配合暗示性语言；光疗，即给予一定强度的光（7000~1200Iux）和适当时间的光照，以改变睡眠－觉醒节律；矛盾意向训练，就是说服患者从事其最害怕的睡眠行为，即不睡，如果失眠者试着不睡，其紧张焦虑情绪就会逐渐减轻，失眠症状就会改善；也可选用各种健身术（气功、瑜伽、太极拳等）及音乐疗法。
（四）药物治疗
目前，催眠类药物的滥用情况非常严重，临床医生在选用该类药物时应非常慎重，否则，不仅不能治愈疾病，使患者的症状和病情复杂化，而且还可能引起催眠类药物依赖，严重影响患者的心理和生理功能。
通常催眠类药物的应用原则是：①作为急性心理应激引起失眠的临时性用药；②对于严重失眠患者，可考虑短期服用催眠药物、以解除患者的紧张情绪，打断害怕失眠的恶性循环；③对于慢性失眠患者，应强调作息时间和进行各种松弛疗法，催眠类药物尽量不用，应以心理治疗为主。
临床上首选的催眠药物是安定类药物，如地西泮、艾司唑仑、阿普唑仑等，一般晚上睡前服用。用药时间以1~2周为宜，长期使用易产生药物依赖。
（五）综合治疗
失眠症的发生原因很多，单靠催眠药物治疗失眠很难成功，并且极易产生诸多的副作用。因此，对失眠症的治疗可采用综合疗法：①建立良好的睡眠习惯；②心理行为指导，帮助患者正确处理和对待日常生活中的应激事件，改善情感表达及家庭成员关系，注意人际交往和建立新的生活模式；③当患者存在酒或药物戒断症状时，应积极采用相应的治疗手段；④合理应用镇静催眠药物，对该类药物的副作用应有足够的认识。 |
| 发布时间:2023-12-4 17:00:50
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